Exemple Fiche suivi pansement
FICHE DE SUIVI DE PANSEMENT
Plaies aigues et chroniques
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Type de plaie ☐ Escarre ☐ Plaie cancéreuse ☐ Radiodermite ☐ Ulcère : ☐ Veineux ☐ Artériel ☐Brulure ☐ Cicatrice post op ☐ Autre : …………...
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Etiquette Patient |
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Traitements généraux ☐ Chimiothérapie ☐ Radiothérapie, localisation : ………… ☐Antibiothérapie ☐ Corticothérapie |
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Date |
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Caractéristiques de la plaie : |
Largeur |
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Hauteur |
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Profondeur |
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Aspect en % : |
Nécrotique |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
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Fibrineux |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
☐ Sec ☐Humide |
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Bourgeonnant |
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Epithélialisation |
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Infection ou colonisation |
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Exsudat : |
Absent |
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Faible +, Modéré ++, Elevé +++ |
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Hématique |
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Purulent |
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Aspect des berges de la plaie : |
Sain |
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Inflammatoire |
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Irrité |
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Macération |
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Odeur : |
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☐Oui ☐Non |
☐Oui ☐Non |
☐Oui ☐Non |
☐Oui ☐Non |
☐Oui ☐Non |
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Douleur : |
Plaie spontanément douloureuse |
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Plaie douloureuse lors de la réfection du pst |
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Prélèvement Bactériologique : |
Fait le : |
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Objectifs du pansement : |
Détersion |
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Absorption |
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Hydratation |
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Protection |
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Booster la cicatrisation |
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Type de pansement réalisé : |
Hydrocolloide |
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Hydrocellulaire |
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Alginate |
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Hydrofibre |
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Pansement charbon |
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Pansement Argent |
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Pansement gras / Interface |
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Autres : |
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Paraphes : |
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Date |
Observations |
Paraphes |
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